Formularz - punkty karne

Data wypełnienia: *

Dane uczestnika kursu:

Numer PESEL *

Data urodzenia *

Nazwisko *

Imiona *

Ulica *

Nr domu *

Nr lokalu

Kod pocztowy *

Poczta *

Powiat *

Nr telefonu *

Miejsce urodzenia. Wypełnić w przypadku osoby nieposiadającej nr PESEL

Adres e-mail *

Data wydania prawa jazdy po raz pierwszy (pkt. 10 w prawie jazdy) *

Ewentualne kody ograniczenia prawa jazdy (pkt. 12 w prawie jazdy):

Zgłaszam swój udział w szkoleniu w dniu (proszę wpisać datę z dostępnych na głównej stronie internetowej) *

w godzinach: 8:00 – 16:20

Załączam dowód wpłaty w wysokości 1000,00 zł (słownie: jeden tysiąc złotych 0/100) na konto Wojewódzkiego Ośrodka Ruchu Drogowego, ul. Odlewnicza 8, 03-231 Warszawa nr 85 8230 0007 0016 2274 2000 0006 *

Przeciągnij i upuść pliki w to miejsce Przeglądaj pliki

Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem Szkolenia oraz Zarządzeniem Dyrektora WORD w sprawie zasad bezpieczeństwa na szkoleniach i kursach. *

TAK (pobierz Regulamin)

Oświadczam, że zapoznałam/em się z Rozporządzeniem Ministra Spraw wewnętrznych i Administaracji z dnia 29 maja 2026 r. zw sprawie ewidencji kierujących pojazdami naruszających przepisy ruchu drogowego *

TAK (pobierz Rozporządzenie)

Oświadczam, że w dniu rozpoczęcia szkolenia nie przekroczyłam/em liczby 24 pkt. karnych. *

TAK

Oświadczam, że w dniu szkolenia posiadam ważne, niezatrzymane prawo jazdy. *

TAK

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w powyższym formularzu celem przeprowadzenia szkolenia oraz wydania zaświadczenia o jego ukończeniu. *

TAK

Oświadczam, że zapoznałem się klauzulą informacyjną przetwarzania danych osobowych dla osób uczestniczących w szkoleniach. *

TAK (link do Klauzuli)

Ważne informacje!

Informacja o zakwalifikowaniu na szkolenie zostanie przekazana za pośrednictwem podanego w formularzu adresu e-mail.
Kierowcy wpisanemu do ewidencji po odbyciu szkolenia zmniejsza się o 6 najstarszych punktów karnych.
Nie zmniejsza się liczby punktów za naruszenie przepisów ruchu drogowego w okresie 1 roku od dnia wydania prawa jazdy lub po przekroczeniu 24 punktów karnych.
Liczba punktów odjętych z tytułu odbytego szkolenia nie może być większa od liczby punktów otrzymanych za naruszenie przepisów ruchu drogowego przed jego odbyciem.
Kierowca może uczestniczyć w szkoleniu nie częściej niż co 6 miesięcy.

WYŚLIJ WNIOSEK